רבים מאיתנו רוכשים ביטוחים שונים שיהוו לנו רשת הגנה כלכלית בעת מקרי קיצון, כאשר אחד הביטוחים החשובים והנפוצים בהם הוא ביטוח סיעודי, אותו ניתן לרכוש דרך קופות החולים או חברות הביטוח השונות. לצד התהליך הקצר והפשוט למדי של רכישת הביטוח, כשנדרש לממש את הזכויות המגיעות בפוליסה, הסיפור הופך למאתגר יותר
מהו ביטוח סיעודי?
המציאות המודרנית בה אנו חיים, המתאפיינת ברפואה מתקדמת ואמצעים טכנולוגיים חדשניים, מאפשרת לכולנו לשמור על איכות חיים מיטבית, כמו גם עלייה ניכרת בתוחלת החיים. יחד עם זאת, הגוף שלנו, שאמנם מתפקד בצעירותו כמו מכונה משומנת, נשחק עם השנים החולפות ולא מעט אנשים מגיעים למצב סיעודי, בו הם נזקקים לתמיכתם של בני המשפחה, כמו גם להוצאות כלכליות רפואיות כבדות.
כדי להתמודד היטב עם מצב אפשרי זה, הן מהבחינה הכלכלית והן מהבחינה הנפשית, אנשים רבים מקדימים תרופה למכה ורוכשים דרך קופות החולים או חברות הביטוח השונות, ביטוח סיעודי, המבטיח תגמולי ביטוח חודשיים בעת קרות מקרה הביטוח.
הגדרתו של חולה סיעודי
רכישת ביטוח סיעודי מקיף ומלא היא צעד חשוב והכרחי, אך מלבד התשלומים החודשיים הקבועים, חשוב להבטיח כי במקרה של תביעה אכן נקבל את הפיצויים המקסימליים המגיעים לנו, כאשר פעמים רבות נצטרך להיעזר בשירותיו של עו"ד תביעות ביטוח, אשר יבדוק את פרטי המקרה לאשורו ואת היתכנות הפיצויים המגיעים.
ככלל, כדי לתבוע את הפוליסה הסיעודית ולקבל את תגמולי הביטוח, על בעל הפוליסה להיות מוגדר כחולה סיעודי, כאשר ההגדרות הקבועות מתייחסות לשני מצבים עיקריים – אדם תשוש נפש, אשר יכולת החשיבה הקוגניטיבית והאינטלקטואלית שלו נפגעה ואדם אשר אינו יכול לבצע 3 מתוך הפעולות השגרתיות הבאות: לקום / לשכב, להתלבש / להתפשט, להתרחץ, לאכול / לשתות, לשלוט על הסוגרים ויכולת ניידות עצמאית.
כיצד מגישים תביעת סיעוד לחברת הביטוח?
בדומה לתביעות ביטוח אחרות, גם בתביעות סיעוד השלב הראשון בהגשת התביעה מתחיל במילוי טופס התביעה וצירוף כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, הנוגעים למצבו הסיעודי של המבוטח, כמו גם קבלות על טיפולים רפואיים שהמבוטח שילם מכיסוי הפרטי.
לאחר הגשת טופס התביעה, חברת הביטוח תבחן את המקרה והטפסים, כאשר בחלק מהפעמים חברת הביטוח יכולה לדרוש שהמבוטח יעבור בדיקות רפואיות מטעמה, בכדי לוודא כי המבוטח עומד בקריטריונים הרפואיים של פוליסת הביטוח שנרכשה.
למה חשוב להיעזר בעו"ד תביעות ביטוח?
הנתונים מראים כי אחת מכל שלוש תביעות הביטוח הסיעודי שמוגשות לחברות הביטוח נדחות על ידן, אם בגלל מילוי שגוי ולא מפורט של הטפסים או חוסר התאמה בין המקרה לכיסוי הביטוחי ואם בגלל סירוב לא מוצדק של חברת הביטוח.
לפיכך, חשוב להיעזר בעו"ד תביעות ביטוח מקצועי ומנוסה עוד בשלבים הראשונים של הגשת התביעה, בכדי לבחון היטב את היתכנות זכאותכם לפיצויים על פי תנאי הפוליסה שברשותכם וכן בכדי להימנע מטעויות שונות העלולות לסרבל את הליך התביעה, להביא לדחייתה ולבזבוז זמן יקר ומשאבים אחרים יקרים לא פחות.
